OCT：“视网膜前间隙”相关的其中几种眼病

  根据2014年的“统一共识”，B扫描OCT可以分为19个层次，视网膜前间隙 ( pre-retinal space )被列为第2层。这一间隙，实际上是玻璃体后皮质与内界膜之间的狭窄空间，它在病理情况下具有十分重要的意义。多种重要眼病与其关系密切，并且常常涉及玻璃体视网膜界8面的问题，有时很难说清应当归属于视网膜前间隙还是玻璃体视网膜界面。

  Valsalva视网膜病变( Valsalva retinopathy )早期是由Duane于1972年报告的。在诊断这个病的时候，一定要确认发病是由Valsalva动作或类似Valsalva动作原因引起，比如咳嗽、用力擤鼻涕、举重、呕吐、吹奏乐器、大便干燥、胸腹部受到挤压等等。

  胸腔或腹腔突然的压力变高，会引起眼内静脉压的突然变高，导致黄斑周围的表浅层毛细血管破裂，发生视网膜前出血。因此，Valsalva视网膜病变的实质是视网膜前出血。尽管也偶有双眼发病的，但绝大多数为单眼发病。这种视网膜前出血，位于内界膜下或玻璃体后界膜下，也可以同时出现在这2个部位。出血是很典型的，常常有液平，如果在2个部位同时发生，可以看到深浅不同的不止一个液平面。

  增殖性糖尿病性视网膜病变

  这里谈及增殖性糖尿病性视网膜病变( PDR )，主要有2个含义：一个是视网膜新生血管可以突破内界膜进入视网膜前间隙和玻璃体腔；另一个是视网膜新生血管形成主要位于浅层毛细血管网，浅层毛细血管网的新生血管密度高于深层毛细血管网，尤为重要的是，这些视网膜新生血管似乎具有“趋向性”，生长的方向指向视网膜内层和玻璃体腔，少见到向脉络膜方向生长。

  当视网膜新生血管突破内界膜后，首先进入的便是视网膜前间隙。假如还没有发生明显的玻璃体积血，无论是在B扫描OCT的影像上，还是en-face OCT影像上，都可以清楚地看到它的存在。在B扫描OCT影像上，这些新生血管像一个个不规则的小突起。但在en-face OCT影像上，却宛如一朵朵开放的小花。

  视网膜前膜

  视网膜前膜( epiretinal membrane, ERM )，指的是发生于视网膜表面的纤维增殖膜，主要发生于黄斑区，因此临床上很流行“黄斑前膜”这个说法。其实，如果想要表达“黄斑前膜”这个意思，英文中有不同的表达方式，如：epimacular membrane( EMM )或者macular preretinal membrane( MPRM )等等。

根据发病原因可分为原发性和继发性2种。ERM常发生于自发的局部或完全性玻璃体后脱离之后，也可以继发于内眼手术、炎症、缺血性血管疾病、外伤、视网膜裂孔、孔源性视网膜脱离和眼内肿瘤等等。参与ERM形成的细胞包括视网膜色素上皮细胞、成纤维细胞、肌纤维细胞和视网膜内胶质成分。大多数情况下，黄斑前膜是在玻璃体视网膜界面里进行讨论的。

  根据增殖的程度不同，黄斑前膜被分为3级：0级，黄斑表面仅仅能看到金箔样反光；1级，可以清楚地看到形成了薄膜，还可以看到浅层的细小皱纹，血管轻度弯曲，膜与下面的视网膜可见分离间隙。2级，黄斑前膜呈半透明，全层皱褶形成，血管明显弯曲，向心性牵拉，在en-face OCT影像上，形成类似于山脊样改变，黄斑无血管区缩小，中心凹移位，此时可发生黄斑水肿或裂孔。知道这个分级具有临床意义，比如，0级的黄斑前膜与玻璃体后脱离在en-face OCT影像上就很难区别，但到了1级和2级时就很容易鉴别了。
  玻璃体后脱离
  玻璃体后脱离( posterior vitreous detachment, PVD )，指的是玻璃体后皮质与视网膜之间发生了分离，常见的与玻璃体液化有关。玻璃体后脱离可分为完全性和不完全性2种，根据脱离的程度，有人将其分为4期，这在临床上有实际意义。在OCT技术没有出现之前，人们判断是不是完全性后脱离，常用的鉴别指标是Weiss环。但在OCT技术问世后，这种鉴别立即变得简单和直接了，而且具有很强的可视性。

  需要注意的是，人们有时会因为单纯玻璃体后脱离不需要治疗而忽视它。临床上，玻璃体后脱离因对视网膜血管会产生牵引，发生不同程度的视网膜或玻璃体积血也是并不鲜见的，由于牵拉，还可能导致视网膜裂孔或视网膜脱离。

  梁振华，漯河中西医结合眼科医院院长，市第六、第七届人大代表，市知名中医..，中医讲师，河南省促进·健康会委员，俄罗斯传统东方医学..学会..委员。他从事眼科临床工作30余年，是我省较早采用中西医结合诊治眼部疾病的..之一，在期刊发表学术论文6篇，在治疗黄斑病变、眼底病变、视网膜病变、眼底出血、干眼症、青光眼等方面有独到之处。
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